Анкета на послугу Меню

Анкета на розробку індивідуального меню i-MED

Будь ласка, уважно заповніть анкету нижче,
всі поля обов'язкові для заповнення.

Ваше ім'я

Телефон

У яких месенджерах можна з вами звязатися (телеграм, вайбер, вотсап, телефонний дзвінок)?

Будь ласка, впевністься що налаштування конфіденційності дозволяють вас знайти по номеру у месенджерах.

Дата народження

Будь ласка, опишіть чітко і конкретно, які є проблеми по здоровю (симптоми та можливі хвороби). Чому саме ви вирішили звернутися до лікаря на консультацію?

Чи маєте Ви хронічні захворювання? Вкажіть, які саме.

Чи приймаєте зараз ліки, БАДи, трави, вітаміни або інші препарати? Вкажіть, які саме і у якиому дозуванні.

Чи є на руках вже якісь результати обстеження, давності максимум 1 рік? Які саме?

Ви знаходитесь Україні чи закордоном? Якщо закордоном, вкажіть країну.

Якщо ви закордоном, чи є у вас можливість зробити медичні обстеження, аналіз крові, узі?

Даю згоду на обробку своїх персональних даних

Надсилаючи цю форму, Ви автоматично даєте згоду на обробку ваших персональних даних